Depressão: desafio da próxima década

Para a Organização Mundial de Saúde, as depressões são problemas de saúde pública, considerando que 20% das mulheres e 10% dos homens podem apresentar depressão ao longo de suas vidas. Também segundo a OMS, em 2030 a depressão deverá ser o problema de saúde mais frequente do mundo, afetando mais pessoas do que qualquer outro, inclusive as doenças cardiovasculares e as neoplasias. Portanto, a depressão é um grande desafio atual e para o futuro da humanidade.

A meu ver, a perspectiva mais adequada e efetiva para a abordagem das depressões é a pluridimensional ou biopsicossocial. O uso de fármacos antidepressivos é importante, mas a relevância das terapêuticas psicossociais nos transtornos depressivos não pode ser neglicenciada no arsenal terapêutico. O primeiro passo para orientar o tratamento é o diagnóstico para que se possa formular a estratégia terapêutica mais adequada. Quando se está diante de uma depressão, é fundamental a diferenciação diagnóstica entre transtorno bipolar, transtorno depressivo maior e distimia.

Esta última é denominada também neurose depressiva ou depressão reativa. A diferenciação é fundamental para a decisão terapêutica. Os dois primeiros são transtornos do humor que requerem o uso de psicofármacos, notadamente estabilizadores de humor para os bipolares e medicamentos com efeitos antidepressivos para as depressões maiores, enquanto a distimia, neurose depressiva ou depressão requerem principalmente tratamento psicoterápico.

O que quero destacar é que, não raro, na divulgação feita na mídia do tratamento das depressões, a ênfase recai sobre a abordagem biológica-medicamentosa, ao invés de incidir na abordagem pluridimensional,recomendada pela literatura internacional no campo da saúde mental.

Tal recomendação fundamenta-se em resultados de pesquisas por amostragem de pacientes portadores de depressões, comparando os resultados de três modalidades de tratamentos:

1) pacientes tratados exclusivamente com antidepressivos

2) pacientes tratados exclusivamente com psicoterapia; e 3) pacientes que receberam abordagem terapêutica combinada de psicofármaco e psicoterapia.

Evidenciou-se que este último grupo teve resultados terapêuticos superiores aos anteriores, que usaram exclusivamente medicamentos e psicoterapia. Desse modo, nas depressões maiores, seja de tipo bipolar ou unipolar, a medicação é indispensável, mas a psicoterapia melhora ainda mais os resultados terapêuticos. Nas distimias, neuroses depressivas ou depressão reativa, as psicoterapias são as indicadas, ainda que possam algumas vezes necessitar também do uso de antidepressivos.

Quanto às modalidades psicoterápicas recomendadas para as depressões, novamente vale a pena recorrermos às pesquisas como norte de indicação desse recurso terapêutico. Nas pesquisas quantitativas, a terapia cognitiva comportamental, ou TCC, é a primeira modalidade de psicoterapia recomendada, mas, nas pesquisas qualitativas, a psicanálise e a psicoterapia psicanalítica são as modalidades de psicoterapia mais recomendadas. Enfim, existe lugar tanto para a TCC, como para as psicoterápicas psicanalíticas e psicanálise na terapêutica das depressões, sendo que, nas depressões de média e grande gravidade, precisam ser associadas à terapêutica antidepressiva, enquanto que nos transtornos bipolares torna-se, também, indispensável o uso de estabilizadores de humor.

Por fim, fica a questão: por que será que, em geral, a ênfase é dada à terapêutica medicamentosa ao invés de uma abordagem biopsicossocial que tem evidência científica inquestionável?

1. Theodor Lowenkron é psiquiatra e professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Um artigo científico publicado recentemente na Revista Circulation, da Associação Americana do Coração, ressalta que a poluição do ar foi responsável por cerca de 3,3 milhões de mortes no mundo decorrentes de doenças cardiovasculares em 2016. O assustador é que esse dado supera o número de óbitos atribuídos a problemas crônicos, como tabagismo (2,48 milhões), obesidade (2,85 milhões) e diabetes (2,84 milhões). Apenas a hipertensão arterial mata mais gente por problemas como infarto ou AVC.

Pois é: a poluição ambiental não só agrava problemas respiratórios, como rinite, bronquite e pneumonia., a contaminação atmosférica leva a uma maior agressão dos vasos sanguíneos. Isso, por sua vez, favorece a aterosclerose – uma formação de placas de gordura nas paredes internas das artérias que pode obstruir o fluxo do sangue no coração ou no cérebro, por exemplo.

Além disso, a exposição ao ar sujo aumenta a pressão arterial, a frequência cardíaca e a inflamação dos vasos. São alterações que, com o tempo, bagunçam a saúde cardiovascular.

No artigo, os autores destacam que algumas pessoas devem se preocupar mais com a poluição. Fazem parte do grupo de risco: idosos, obesos, diabéticos e quem já tem problemas cardíacos.

Segundo estudos, quando se pratica exercícios físicos em ambientes com o ar poluído, os resultados passam a ser negativos, pois quando se pratica atividades físicas, a propensão é respirar pela boca. Diferente do nariz, a boca não filtra as impurezas presentes no ar. Crianças, idosos e indivíduos com doenças crônicas, diabetes e hipertensão arterial têm de tomar certos cuidados antes de praticar qualquer atividade ao ar livre. É recomendável que se mantenha uma distancia considerável das vias de trânsito, que se hidrate bem antes e depois de realizar a atividade e que use máscara em ambientes poluídos.

É um questionamento muito frequente e realmente importante.

Quando se fala em escala médica no Brasil, vem à mente automaticamente uma planilha, com dias da semana e turnos, preenchida com nomes de profissionais, muitas vezes sem ordem aparente ou mesmo sem lógica de fato. Depois de pronta, é enviada aos médicos, que efetuam trocas por conveniências pessoais. Em tratando-se de modelo hospitalista, a predominância disto representa má prática! Já deveria ser considerada em UTI’s, onde rotinas diurnas estruturadas são sinônimo de qualidade assistencial.

Nos EUA, há uma forma de organização do trabalho do hospitalista bastante comum que é a 7-on/7-off. Menos frequentemente, é 14-on/14-off. Resumidamente, funcionam com o generalista hospitalar trabalhando intensamente durante alguns dias, e folgando nos outros. Na prática, muitas vezes não folgam, dedicando-se a iniciativas de melhoria da qualidade ou pesquisa, por exemplo. Há evidências recentes demonstrando associação forte com burnout(esgotamento profissional), e elas têm sido paulatinamente abandonadas. Quando aplicam 7-on/7-off ou 14-on/14-off, os bons hospitais tentam ajustar a escolha entre 7 e 14 de acordo com o tempo médio de permanência dos seus pacientes. Há uma preocupação cada vez maior em limitar o número de hospitalistas por paciente por internação – idealmente esta relação deveria ser de 1:1, mas costuma não ser possível. No outro extremo, descontinuidade em excesso é sinônimo de perda de eficiência e de qualidade global.

E para o Brasil, o que escolher então?

Muitos têm dificuldades de assimilar quando respondo “depende”. “Depende” remete à incerteza. As pessoas, em geral, gostam é de certezas.

Gosto ainda de utilizar “não sei” como estratégia para provocar inquietude e reflexões, mesmo sabendo que ocorrerá de alguns dispensarem minhas opiniões adicionais antes que tenha tempo de oferecê-las. Não vejo muito problema nisto – aprecio mesmo é trabalho com quem permite-se pensar fora da caixa.

As pessoas gostam de quem tudo sabe de antemão e tudo prevê, mas não necessariamente deveriam. Confortamo-nos em mundo altamente controlado, mesmo que por ilusão. Mas reconhecer que navegamos em mar de incerteza quando tomamos decisões em saúde, sejam no cuidado de pacientes individualmente, sejam na gestão mais amplamente, é normalmente atitude positiva.

Há nos hospitais quem espere de consultores externos esporádicos fórmulas prontas e simples – sonhando com um problema a menos a cada incorporação de nova ideia. Já discutimos isto de forma mais ampla em Qualidade e segurança: menos pode ser mais. Tem representado calcanhar de Aquiles das acreditações no Brasil, com avaliadores, que deveriam apenas garantir observância a padrões, atuando além deste escopo e colaboradores internos sem saber como perseguir estes padrões, e neste formato raramente aprendendo. Facilitadores trazem muitas ideias que parecem fazer sentido na forma narrativa, mas que não necessariamente funcionam no mundo real de uma organização específica. E é para ser, em parte, assim! Como já escreveu Nassim Nicholas Taleb, em Antifrágil, “os sistemas complexos estão cheios de interdependências – difíceis de detectar – e de respostas não lineares. “Não linear” significa que, quando se dobra a dose de, digamos, um medicamento, ou quando se dobra o número de funcionários numa fábrica, não se obtém o dobro do efeito inicial”. Consultores podem ser maravilhosos, mas devem ser necessariamente complementares. Muita iatrogenia pode advir do contrário, e ambos os lados deveriam saber disto. “Skin in the Game”, o mais novo livro Taleb, é outra leitura que ajuda a entender o contexto.

Taleb não é o único nesta corrente. Em seu livro The Gift of Maybe (“o dom do talvez”), a consultora de negócios Allison Carmen toma como ponto de partida uma célebre fábula oriental que poderia ser assim resumida:

Um dia, o cavalo de um camponês fugiu. Seu vizinho lhe disse: “Que azar você teve!”. O agricultor respondeu: “Talvez”. No dia seguinte, o animal retornou acompanhado de cinco éguas. O homem voltou e o felicitou: “Que sorte você teve!”. O dono replicou: “Talvez”. Pouco depois, o filho do camponês, que estava acostumado a montar a cavalo, caiu e quebrou uma perna. O amigo lhe comentou: “Que azar você teve!”. Este respondeu: “Talvez”. No dia seguinte, chegaram alguns oficiais do Exército querendo recrutar o moço para lutar na guerra, mas não puderam levá-lo porque estava com a perna quebrada. Então o vizinho exclamou: “Que sorte você teve!”. O pai repetiu: “Talvez”.

A mensagem desse relato tradicional é clara: não se pode conhecer o alcance do que acontece ao nosso redor a todo momento. Allison Carmen diz a esse respeito: “Os seres humanos têm uma assombrosa capacidade de esquecer que uma das poucas certezas com as quais podem contar ao longo da vida é que esta vai mudando. À medida que as coisas dão um giro inesperado, tendemos a nos sentir afligidos pela incerteza. Mas quando começamos a aplicar a ideia do talvez, vemos que o ciclo da mudança é incessante. Cada resultado oferece mais possibilidades futuras”.

Mas voltemos ao melhor modelo de organização do trabalho do hospitalista para o Brasil. Qual será?

Depende!

Sempre tento destacar que uma atenção muito especial a continuidade é essencial. E que continuidade das/nas equipes deve importar tanto quanto continuidade do cuidado. E que fragmentação desnecessária é risco. Basta avaliar quais são os principais eventos sentinelas catalogados todo ano pela Joint Commission.

Quando gerenciei diretamente programa de MH, tínhamos hospitalistas rotineiros de segunda à sexta e eles próprios revezavam-se nos finais de semana. Poderia ocorrer quebra de continuidade do médico no final de semana então. Eu atuava como um dos hospitalistas, e, muito frequentemente, ia ao hospital em sábados e domingos, independente de ter outro médico na escala. Não é possível exigir isto de todos. Há grupos que usam profissionais completamente distintos para cobertura nos finais de semana. Os desafios do handover (transição do cuidado) são maiores, mas, havendo atenção e correções, é uma possibilidade que pode levar ao mesmo lugar em que meu grupo chegava ou deveria chegar.

Recentemente questionaram-me sobre modelo no Brasil onde os hospitalistas trabalham uma semana bastante intensamente, ficando livres para outras atividades nas outras três semanas do mês.

Talvez….

Atuando em realidade de tempo médio de permanência dos pacientes de não mais do que 4-5 dias, havendo a alternância a cada segunda-feira do hospitalista, a maioria dos pacientes ficaria predominantemente com um médico durante a hospitalização, no máximo dois. Daria, em média, o mesmo número de encontros com médicos diferentes do modelo mais acima descrito – o dos meus rotineiros de segunda à sexta e provável quebra nos finais de semana, sendo potencialmente mais fácil o handover aqui (entre dois médicos apenas, independente do número de duplas. Enquanto, no meu caso, envolvia usualmente quatro médicos transferindo informações para um quinto. Entretanto, fossem pacientes de longa permanência, o número de encontros com médicos diferentes aumentaria, e minha tendência seria dizer que o modelo é ruim, fragmentado em demasia.

Outra questão que parece-me importante é sobre o que fazem os médicos nas outras três semanas. A figura abaixo costumo utilizar nas minhas apresentações sobre hospitalistas, como uma das justificativas para modelo amparado em atuação focada do internista ou clínico geral (como queiram chamar) em um único hospital.

Vejo muitos colegas com atuação ampla – a meu ver exageradamente ampla. Transitam da UTI ao aconselhamento ambulatorial de adultos assintomáticos para vida saudável. É possível dar conta disso tudo nos dias de hoje??? Quando não transitam entre atuação como generalistas e especialistas focais. Não costumam representar o tipo de especialista focal que eu preciso, ao menos.

Recentemente assumi emprego médico temporário. Quando comecei a utilizar bem o prontuário eletrônico lá, estava prestes a sair. Por alguns meses interpretei errado um exame (proteína C reativa). Somente perto da minha despedida aprendi que o valor de 10 no hospital de vínculo temporário representava 100 (elevada) no que mais fortemente e há bastante tempo atuo. Alguém ainda questiona, pela complexidade atual e crescente das organizações hospitalares, bem como pelas diferenças entre elas, que o posicionamento dos médicos deve mudar, com eles acoplando-se melhor a menos locais de trabalho e funções paralelas?

Em síntese, não devemos, via de regra, reduzir as coisas ao binário “ruim” ou “bom”. Vale para “escalas” de hospitalistas. Vale o mesmo para hospitalistas CLT versus pessoas jurídicas, contratação pelo hospital ou remuneração pelos convênios. A mesma solução pode passar de boa para ruim, mudando o perfil de pacientes, como tentamos demonstrar acima, entre outras possibilidades. Universalmente ruim no hospital só o modelo com um médico diferente a cada dia, em escala de puro plantonismo. Este certamente torna a MH pior do que o modelo tradicional, se é que a aberrância deveria ser chamada de hospitalista.

Dúvidas sobre a febre amarela e doença cardiovascular?

Sim, todos estamos tendo. Nós, cardiologistas recebemos perguntas sobre vacinação contra a febre amarela durante consultas, telefonemas ou mensagens de pacientes ou familiares. Não é sem motivo, já que o surto da doença tem aparecido no noticiário diariamente e tem preocupado todo o país. Seguem abaixo 7 dúvidas e respostas com evidências sobre a relação da febre amarela e doença cardiovascular.

1) Tenho mais de 60 anos e vou viajar para área com alta incidência, devo ser vacinado?

Mesmo tendo mais de 60 anos, se não preenche os critérios de contraindicação, é recomendável a vacinação, mesmo se for portador de doença crônica como IC, DM, DAC. Se estiver dentro das contraindicações (tabela abaixo), não deve viajar ou, se for inevitável ir, usar repelente de insetos e evitar expor-se.

2) Tenho mais de 60 anos, moro em área urbana sem incidência da doença, não vou viajar para área endêmica, devo ser vacinado?

Neste caso, o risco da vacinação é maior que o benefício.

3) Um paciente com menos de 60 anos, mas portador de doença crônica (como IC, DM, DAC) pode ser vacinado?

Sim, deve. A simples presença de doença crônica não contraindica a vacinação.

4) Meu paciente é jovem e tem cardiopatia congênita complexa. Pode ser vacinado?

Sim, pacientes com cardiopatia congênita, mesmo complexa com mais de 6 meses podem ser vacinados.

5) Meu paciente é valvopata com história de febre reumática (que em última análise é uma doença autoimune) mas não tem tido atividade. Deve ser vacinado?

Não existe nada específico para a febre reumática e todas as doenças autoimunes controladas, na ausência de imunosupressão podem teoricamente receber a vacina, exceto Lúpus onde é contra-indicada, mas mesmo assim existem controvérsias.

6) A vacinação contra febre amarela causa miocardite?

O vírus da febre amarela é uma das causas de miocardite, miocardite pós-vacinal de forma isolada é possível, mas é extremamente rara.

7) Meu paciente teve miocardite sem etiologia definida. Pode receber a vacina?

Sim, pode. Não é contraindicado, tendo ou não recuperado a função ventricular.

Temos que destacar que mesmo na ausência de um consenso sobre a vacinação universal, a situação epidemiológica atual exige a intensificação em curto prazo, pelo risco de desencadear uma epidemia urbana catastrófica, de elevada morbidade e mortalidade.

Uma das mais difíceis decisões envolvendo a responsabilidade médica, está na recomendação para pacientes acima de 60 anos, a partir de quando há maior incidência de eventos adversos que, apesar de raros, podem ser graves e fatais.

Essas complicações foram relatadas em estudos com a vacina não fracionada regularmente utilizada e não sabemos se seriam ainda mais raros com a vacina fracionada que se inicia agora.

É preciso entender que esta situação, como todo surto epidêmico ou pandêmico, é dinâmica e existe a necessidade permanente de reavaliações, esclarecimentos e orientações. Assim o Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Sociedades Médicas, tem orientado que o paciente acima de 60 anos receba a vacina somente após uma autorização vacinal, o que exige uma cuidadosa avaliação do risco epidemiológico. É responsabilidade do médico a definição da proteção desta faixa etária da população. Se o paciente não for vacinado e se infectar, pode evoluir rapidamente para formas graves, além das complicações de sua doença de base.

A decisão, além daquelas comentadas nas 7 perguntas acima, envolve comparar o risco em desenvolver complicações graves com a dose inteira da vacina e o guia abaixo genérico publicado pelo Ministério da Saúde:

• Estudo do CDC (Centers for Disease for Control and Prevention)
• Pacientes não idosos: 1-2 por milhão
• Idosos de 60 a 70 anos: 1 por 100 mil
• Idosos maiores que 70 anos: 1 por 30 mil

A grande doença dos nossos dias tem nome: desumanização das relações familiares

Jovens de classe média e média alta têm frequentado o noticiário policial. Crimes, vandalismo, consumo e tráfico de drogas deixaram de ser marca registrada das favelas e da periferia das grandes cidades. O novo mapa do crime transita nos bares badalados, vive nos condomínios fechados, estuda nos colégios da moda e não se priva de regulares viagens ao exterior. O fenômeno, aparentemente surpreendente, é o reflexo de uma cachoeira de equívocos e de uma montanha de omissões. O novo perfil da delinquência é o resultado acabado da crise da família, da educação permissiva e do bombardeio de setores do mundo do entretenimento que se empenham em apagar qualquer vestígio de valores.

Os pais da geração transgressora têm grande parte da culpa. Choram os desvios que cresceram no terreno fertilizado pela omissão. O delito não é apenas reflexo da falência da autoridade familiar. É, frequentemente, um grito de revolta e carência. A pobreza material castiga o corpo, mas a falta de amor corrói a alma. Os adolescentes, disse alguém, necessitam de pais morais, e não de pais materiais. A grande doença dos nossos dias tem um nome menos técnico, mas mais cruel: a desumanização das relações familiares.

Reféns da cultura da autorrealização, alguns pais não suportam ser incomodados pelas necessidades dos filhos. O vazio afetivo, imaginam na insanidade do seu egoísmo, pode ser preenchido com carros, boas mesadas e consumismo desenfreado. Acuados pela desenvoltura antissocial dos seus filhos, recorrem ao salva-vidas da psicoterapia. E é aí que a coisa pode complicar. Como dizia Otto Lara Rezende, com ironia e certa dose de injusta generalização, “a psicanálise é a maneira mais rápida e objetiva de ensinar a odiar o pai, a mãe e os melhores amigos”. Na verdade, a demissão do exercício da paternidade está na raiz do problema. A omissão da família está se traduzindo no assustador aumento da delinquência infanto-juvenil e no comprometimento, talvez irreversível, de parcelas significativas da nova geração.

Se a crescente falange de adolescentes criminosos deixa algo claro, é o fato de que cada vez mais pais não conhecem os próprios filhos. Não é difícil imaginar em que ambiente afetivo se desenvolvem os integrantes das gangues bem-nascidas. As análises dos especialistas em políticas públicas esgrimem inúmeros argumentos politicamente corretos. Fala-se de tudo, menos da crise da família. Mas o nó está aí. Se não tivermos a firmeza de desatá-lo, assistiremos, acovardados e paralisados, a uma espiral de crueldade sem precedentes. É uma questão de tempo. Infelizmente.

Certas teorias no campo da educação, cultivadas em escolas que fizeram uma opção preferencial pela permissividade, também estão apresentando um amargo resultado. Uma legião de desajustados, crescida à sombra do dogma da educação não traumatizante, está mostrando a sua face antissocial. Ao traçar o perfil de alguns desvios da sociedade norte-americana, o sociólogo Christopher Lach (autor do livro A Rebelião das Elites) sublinha as dramáticas consequências que estão ocultas sob a aparência da tolerância: “Gastamos a maior parte da nossa energia no combate à vergonha e à culpa, pretendendo que as pessoas se sentissem bem consigo mesmas”. O saldo é uma geração desorientada e vazia. A despersonalização da culpa e a certeza da impunidade têm produzido uma onda de superpredadores.

O inchaço do ego e o emagrecimento da solidariedade estão na origem de inúmeras patologias. A forja do caráter, compatível com o clima de verdadeira liberdade, começa a ganhar contornos de solução válida. A pena é que tenhamos de pagar um preço tão alto para redescobrir o óbvio. A sociedade precisa de um choque de bom senso. O erro deve ser condenado e punido. A solidariedade deve ser recuperada. É preciso ensinar à moçada que o ser está acima do ter.

O pragmatismo e a irresponsabilidade de alguns setores do mundo do entretenimento estão na outra ponta do problema. A era do mundo do espetáculo, rigorosamente medida pelas oscilações da audiência, tem na violência um de seus carros-chefes. A transgressão passou a ser a diversão mais rotineira de todas. A valorização do sucesso sem limites éticos, a apresentação de desvios comportamentais num clima de normalidade e a consagração da impunidade têm colaborado para o aparecimento de mauricinhos do crime. Apoiados numa manipulação do conceito de liberdade artística e de expressão, alguns programas de TV crescem à sombra da exploração das paixões humanas. Ao subestimar a influência perniciosa da violência ficcional, levam adolescentes ao delírio em shows de auditório que promovem uma grotesca sucessão de quadros desumanizadores e humilhantes. A guerra pela conquista de mercados passa por cima de quaisquer balizas éticas. Nos Estados Unidos, por exemplo, o marketing do entretenimento com conteúdo violento está apontando as baterias na direção do público infantil.

A onipresença de uma televisão pouco responsável e a transformação da internet num descontrolado espaço para a manifestação de atividades criminosas (pedofilia, racismo e oferta de drogas, frequentemente presentes na clandestinidade de alguns sites, desconhecem fronteiras, ironizam legislações e ameaçam o Estado de Direito Democrático) estão na origem de inúmeros comportamentos patológicos.

É preciso ir às causas profundas da delinquência. Ou encaramos tudo isso com coragem ou seremos tragados por uma onda de violência jamais vista. O resultado final da pedagogia da concessão, da desestruturação familiar e da crise da autoridade está apresentando consequências dramáticas. Chegou para todos a hora de falar claro. É preciso pôr o dedo na chaga e identificar a relação que existe entre o medo de punir e os seus dramáticos efeitos antissociais.

* CARLOS ALBERTO DI FRANCO É JORNALISTA.

Esse é um tema que abordo há pelo menos 10 anos em todos os Congressos no Brasil quando somos convidados.
As conclusões de um estudo sueco, publicado essa semana e de grande repercussão na mídia.
Eles analisaram 180.368 pacientes e descobriram que as mulheres tinha três vezes mais chances de morrer de um ataque cardíaco no ano seguintes após sofrer um infarto.
Aqui no Brasil já sabíamos que quase a metade delas tem menos chances de se submeterem a cirurgia de ponte de safena e até mesmo de implante de stents.
A superfície corporal das mulheres é menor e isso propicia a maior risco de sangramento quando se usa medicamentos que ajudam a dissolver ou prevenir coágulos sanguíneos. O uso de estatinas que diminui o colesterol e reduz a formação de placas nas artérias não é usada por pelo 25% das mulheres quando comparada aos homens.
A maior agravante é no diagnóstico. Nem a mulher sabe reconhecer os sintomas do ataque cardíaco e também os médicos do setor emergência. O sintoma clássico de dor no peito só acontece em 30% delas. Fadiga, náuseas e tontura são sintomas que aparece na maioria das vezes e não são dadas a devida importância. A mulher demora mais a procurar o serviço de emergência.
Muitas das vezes o infarto é a primeira manifestação da doença.
A mulher que infarta tem mais co- morbidades:diabetes e hipertensão.

Os riscos do anticoncepcional: quem deve se preocupar

A pílula anticoncepcional chegou ao mercado no início da década de 60 e foi uma das principais responsáveis pela emancipação feminina. Ao longo dos anos, a ciência aprimorou o método contraceptivo oral, com redução drástica de efeitos colaterais e até resultados estéticos extremamente positivos para as mulheres – como diminuição de inchaço, menor impacto na libido e na oleosidade da pele, problemas causados pelas pílulas antigas.

Todo método hormonal tem impacto na coagulação sanguínea, aumentando o risco de trombose. A comunidade científica sempre soube disso. O que mudou agora é que sabemos que a nova geração de pílulas aumenta ainda mais esse risco em função do tipo de hormônio utilizado

Surgidas nos anos 90, os anticoncepcionais mais recentes diferem dos antigos no tipo e na quantidade de hormônios utilizados. Em sua formulação, há a combinação de dois compostos: o estrogênio e a progesterona. Com isso, reduziu-se a dose hormonal e também o número de efeitos adversos. O que se revelou, no entanto, foi que os hormônios utilizados podem causar riscos em algumas mulheres

Assim como qualquer medicamento, seu uso é seguro desde que ela seja bem indicada. Antes de prescrever o remédio, o ginecologista precisa analisar o histórico do paciente para ver se não existe alguma e contraindicação. Mulheres que sofrem de enxaqueca, fumam e têm histórico de trombose na família, possuem um risco 20 vezes maior de ter um acidente vascular cerebral. Ou seja, no caso delas, nada de pílula moderna. Outros fatores também devem ser considerados: histórico de câncer de mama ou no fígado, presença de mutações genéticas que aumentam o risco de trombose, hipertensão e diabetes.

A anticoncepção tem a finalidade de impedir uma gravidez indesejada durante uma relação sexual. Por isso, a escolha do método contraceptivo deve ser individualizada e decidida pela paciente em conjunto com um ginecologista. Os métodos contraceptivos hormonais ainda são os mais utilizados no Brasil e podem ser encontrados em diferentes apresentações: oral, injetável, adesivo e implante – que agem impedindo a ovulação – ou o dispositivo intrauterino (DIU), com ação hormonal local. Como a dosagem hormonal é baixa, este DIU pode ser utilizado por pacientes com alguma contraindicação para uso hormonal e até mesmo com trombofilia. Além disso, ao contrário da pílula e de outros métodos hormonais, o DIU de progesterona não é um método antiovulatório e, por isso não interfere, na libidoEstima-se que 25% das brasileiras utilizem anticoncepcionais por via oral, enquanto 30% das mulheres em idade reprodutiva optam pela laqueadura.

Agora no início de dezembro de 2017 um grande estudo publicado na revista LANCET, mostrou que mulheres que usam pílulas ou dispositivos anticoncepcionais que liberam hormônios enfrentam pequena mas significativa  risco de câncer de mama.

O estudo, que acompanhou 1,8 milhão de mulheres dinamarquesas por mais de uma década, derruba suposições comuns sobre os efeitos dos anticoncepcionais nas gerações mais jovens de mulheres.

Muitas mulheres acreditavam que os anticoncepcionais hormonais mais modernos eram muito mais seguros do que os usados por sua mães ou avós, que tinham dosagem muito mais alta de estrógeno.

O novo estudo estima que o uso de anticoncepcionais contendo hormônios eleva em 13 casos por cada 100 mil mulheres a incidência de câncer de mama.

Ou seja, para cada 100 mil mulheres que usam controle hormonal da concepção, há 68 casos anuais de câncer de mama, ante 55 casos entre as mulheres que não usam esse método.

Embora a correlação entre pílulas anticoncepcionais e o câncer de mama tenha sido estabelecida já há muito tempo, o estudo é o primeiro a avaliar o risco associado às formulações atuais das pílulas e dispositivos anticoncepcionais, em um universo amplo.

O estudo constatou pouca diferença de risco entre as diferentes formulações: as mulheres não se protegerão mais caso empreguem implantes ou dispositivos intrauterinos que liberem hormônio diretamente no útero.

A pesquisa também sugere que o hormônio progestina, amplamente usado nos métodos atuais de controle da natalidade, pode elevar o risco de câncer de mama.

“O estudo é importante porque não tínhamos ideia de como as pílulas modernas se comparavam às do passado, em termos de câncer de mama, e não tínhamos informação sobre os DIUs”, disse Marisa Weiss, oncologista que fundou o site breastcancer.org e que não participou do estudo. “Os ginecologistas presumiam que uma dose menor de hormônio significa menor probabilidade de câncer. Mas o risco continua elevado.”

“É um efeito pequeno mas mensurável, e se você considerar os milhões e milhões de mulheres que usam pílulas, essa é uma preocupação significativa em termos de saúde pública”, disse Weiss.

O estudo foi limitado, de acordo com os autores, por eles não poderem levar em conta fatores como atividade física, amamentação e consumo de álcool, que também podem influenciar o risco de câncer.

Dirigentes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas disseram que avaliariam cuidadosamente as novas constatações, mas enfatizaram que os anticoncepcionais hormonais estão “entre as opções mais seguras, efetivas e acessíveis”, para muitas mulheres.

Os especialistas também apontaram para alguns benefícios dos anticoncepcionais orais, que estão associados a reduções na incidência de câncer ovariano, endometrial e possivelmente de câncer colorretal, em anos posteriores da vida das participantes.

Chris Zahn, vice-presidente clínico do colégio de obstetrícia, reconheceu que existe uma correlação entre o risco de câncer de mama e o uso de hormônios, mas instou as mulheres preocupadas com isso a que consultem um médico de confiança antes que alterem seus regimes anticoncepcionais. “É importante que as mulheres se sintam confiantes e confortáveis com sua escolha de anticoncepcionais”, ele disse.

Porque o risco cresce com a idade, Weiss sugeriu que mulheres mais velhas deveriam considerar a adoção de métodos anticoncepcionais que não dependam de hormônios, como um diafragma ou DIU que não libere hormônios, ou camisinhas. “Não é como se não existissem opções”, ela disse. “Por que não buscar outra opção?”.

Em um comentário publicado em companhia do novo estudo, publicado pelo “New England Journal of Medicine”, David Hunter, professor de epidemiologia e medicina na Universidade de Oxford, Inglaterra, disse que o novo estudo não havia encontrado quaisquer métodos anticoncepcionais modernos completamente livres de risco.

“Havia a esperança de que os preparados contemporâneos pudessem estar associados a risco menor”, ele disse em entrevista. “Esse é o primeiro estudo com dados substanciais que demonstra não ser esse o caso.”

Quase 10 milhões de mulheres norte-americanas usam anticoncepcionais orais, entre as quais 1,5 milhão que os empregam por motivos não relacionados ao controle da natalidade. O número de mulheres norte-americanas que usam dispositivos intrauterinos, muitos dos quais liberam hormônios, cresceu nos últimos anos, como o número de mulheres que usam outros tipos de implantes anticoncepcionais hormonais.

Ainda que os anticoncepcionais orais mais antigos estivessem associados a um risco maior de câncer de mama, muitos médicos e pacientes presumiam que a nova geração de pílulas disponível no mercado oferecesse mais segurança.

Mas o novo estudo identificou que os riscos continuam tão mais altos quanto foi constatado em pesquisas anteriores, sobre pílulas anticoncepcionais usadas no passado, nos anos 80 e ainda antes, disse Hunter.

“Na verdade esperávamos constatar que o risco adicional era mais baixo, porque temos doses menores de estrógeno nos anticoncepcionais hormonais, e por isso é surpreendente que tenhamos identificado essa correlação”, disse Lina Mørch, pesquisadora sênior da Universidade de Copenhagen e principal autora do novo estudo.

O trabalho também constatou que o risco crescia em proporção à duração do uso de anticoncepcionais hormonais pelas mulheres, o que sugere uma relação causal, disse Mørch. “Para nós é um quadro muito claro, muito convincente”.

O estudo, cujo universo abarcava toda a população dinamarquesa, acompanhou cerca de 1,8 milhão de mulheres em idade fértil por em média mais de uma década, extraindo dados dos registros nacionais de receitas médicas e pacientes de câncer. No período, foram identificados 11.517 casos de câncer de mama.

Os pesquisadores concluíram que as usuárias de anticoncepcionais hormonais registraram 20% adicionais de risco de câncer de mama, comparadas às não usuárias, ainda que o risco cresça com a idade e varie de acordo com a formulação dos anticoncepcionais usados.

Ainda assim, o risco adicional poderia resultar em comparativamente poucos casos adicionais de câncer de mama, afirmam os pesquisadores.

O aumento na incidência de câncer de mama associado aos hormônios também foi pequeno porque as mulheres jovens são um grupo de baixo risco. Mas a probabilidade cresce entre as mulheres que usaram anticoncepcionais hormonais por mais de 10 anos, constatou o estudo.

Entre aquelas que usaram anticoncepcionais hormonais por cinco anos, o risco adicional de câncer de mama persiste mesmo depois que o uso dessa categoria de medicamentos é descontinuado, de acordo com Mørch.

O que realmente surpreendeu os pesquisadores foi que o risco ampliado não se confinava a mulheres que usam contraceptivos orais, mas também se aplicava às mulheres que usam DIUs que liberam o hormônio progestina. (Nem todos os DIUs liberam hormônios.)

As mulheres que usam um dispositivo intrauterino que libere apenas progestina enfrentam risco de câncer de mama 21% mais alto que o das não usuárias, segundo o estudo.

As constatações apontam que a progestina eleva o risco de câncer; muitas das pílulas anticoncepcionais e DIUs contêm apenas progestina, segundo Mørch.

Um risco relativo 20% mais alto pode ser pequeno, em termos absolutos, mas o cálculo muda com a idade. Para uma mulher de 20 anos, por exemplo, a probabilidade de desenvolver câncer de mama nos 10 anos seguintes é de 0,06%, ou uma em 1.732, de acordo com o site breastcancer.org.

Mesmo com uma elevação de 20% no risco relativo, ele continua abaixo de 0,1%.

Mas quando a mulher chega aos 40 anos, a probabilidade de que ela desenvolva câncer de mama nos dez próximos anos é de 1,45%, ou um em 69. Uma elevação de 20% no risco eleva a probabilidade a 1,74%, ou um em 57.

Mulheres que usaram anticoncepcionais hormonais por dez anos ou mais elevam em 38% seu risco relativo de câncer de mama, ante as não usuárias. Em contraste, não existe alta no risco de câncer de mama para mulheres que tenham usado anticoncepcionais hormonais por menos de um ano.

Entenda os efeitos da testosterona endógena (produzida naturalmente pleo organismo) e da testosterona exógena (forma artificial administrada como suplemento).

A testosterona é o hormônio sexual masculino. No homem, sua produção é feita majoritariamente pelos testículos, enquanto nas mulheres pequenas quantidades são produzidas pelos ovários e pela glândula supra-renal.

A testosterona desemprenha um papel-chave na saúde e no desenvolvimento do homem por toda a sua vida, desde a fase fetal até a terceira idade.

Grande parte das características que fazem um macho da espécie humana ter a aparência de um homem vem da ação da testosterona no organismo, incluindo a maior presença de pelos pelo corpo, voz mais grossa, maior massa muscular, maior estatura, desenvolvimento do pênis e dos testículos, etc.

Devido ao seu efeito positivo no anabolismo muscular, a partir da metade do século XX, a testosterona passou a ser utilizada como suplemento para atletas que buscam melhor desempenho esportivo e para pessoas que desejam aumentar a sua massa muscular.

Infelizmente, a ação anabólica da testosterona vem sempre acompanhada de um efeito androgênico (masculinizante), que quando presente em excesso pode trazer diversos problemas à saúde, conforme veremos mais à frente.

O QUE É A TESTOSTERONA

A testosterona é um hormônio esteroide androgênico anabólico, ou seja, é um lipídio sintetizado a partir do colesterol (esteroide), produzido por glândulas e com ação regulatória na fisiologia celular (hormônio), cujas principais ações são promover a masculinização (efeito androgênico) e a síntese de moléculas complexas a partir de moléculas mais simples (efeito anabólico).

As três principais substâncias esteroides produzidas pelo nosso organismo são os androgênios, os estrogênios e os corticosteroides.

Os andrógenos, cujo principal representante é a testosterona, são responsáveis pelo desenvolvimento de características masculinas. Os estrogênios são os hormônios responsáveis pelo desenvolvimento das características femininas. Já os corticosteroides são responsáveis por uma grande variedade de funções essenciais ao nosso organismo, que envolvem os sistemas imunológico, cardiovascular, metabólico e hemostático .

As mulheres produzem uma grande quantidade de estrogênio pelos ovários e uma pequena quantidade de testosterona na glândula supra-renal e nos ovários. Por outro lado, os homens produzem uma grande quantidade de testosterona nos testículos e uma pequena quantidade de estrogênio no fígado, no tecido gorduroso e no cérebro.

A produção de testosterona pelos testículos é estimulada pelo LH (hormônio luteinizante), que é um hormônio produzido pela hipófise, uma glândula presente no cérebro. Toda as vezes que a hipófise aumenta a liberação de LH, os testículos respondem aumentando a produção de testosterona.

Nos homens, a produção de testosterona atinge um pico em três fases distintas da vida. O primeiro pico ocorre ainda durante o período fetal, no segundo trimestre de gestação, e tem como objetivo desenvolver o feto com características físicas masculinas.

Posteriormente, ainda no primeiro ano de vida dos meninos, a testosterona volta a subir, mas nenhum efeito claro no corpo do bebê é percebido. Imagina-se que esse pico sirva para “masculinizar” o cérebro do meninos, moldando alguns comportamentos que são característicos do sexo masculino.

O terceiro pico, que é o mais óbvio de todos, ocorre durante a puberdade, resultando em várias mudanças visíveis, tais como alteração da voz, aumento dos pelos corporais, maturação genital, produção de espermatozoides pelos testículos, pele mais espessa e oleosa, aumento da libido, crescimento ósseo, aumento da massa muscular e redução da gordura corporal.

FALTA DE TESTOSTERONA

O nível sanguíneo normal de testosterona nos homens adultos é de 240-950 ng/dL (o valor de referência pode variar um pouco dependendo do laboratório).

A partir dos 40 anos de idade, a produção natural de testosterona começa a cair a um ritmo de aproximadamente de 1% por ano.

Em alguns homens, esse ritmo de queda é maior, fazendo com eles cheguem aos 60-70 anos com uma relevante deficiência de testosterona, que é um quadro análogo ao que ocorre nas mulheres na menopausa, chamado de andropausa ou hipogonadismo masculino tardio.

O hipogonadismo é um problema que surge sempre que organismo não consegue produzir quantidades adequadas de testosterona, seja devido a um problema com os testículos ou porque a glândula hipófise não consegue produzir níveis adequados de LH.

O hipogonadismo não surge somente nos pacientes idosos, ele pode estar presente desde a vida fetal, como nos casos hipogonadismo de origem genética, ou durante a pré-adolescência, que pode ser provocado por diversas doenças ou uso de fármacos.

Quando o hipogonadismo surge no feto é comum haver má formações da genitália. Quando surge em pré-adolescentes, o paciente não entra na puberdade e não desenvolve os caracteres sexuais secundários que costumam surgir neste período.

Quando o hipogonadismo surge em homens adultos, os sintomas são menos claros e podem ser confundidos com o processo natural de envelhecimento. Alguns exemplos:

– Redução da libido.
– Disfunção erétil
– Perda da massa óssea.
– Redução da massa muscular.
– Aumento do percentual de gordura corporal.
– Depressão do humor.
– Alterações da memória.
– Queda da performance no trabalho.

SUPLEMENTAÇÃO DE TESTOSTERONA

O uso de suplementos de testosterona é habitualmente utilizado por homens que apresentam algum grau de hipogonadismo ou que queiram aumentar sua performance atlética, seja para obter melhores resultados esportivos ou simplesmente para facilitar o ganho de massa muscular.

A suplementação para homens mais velhos com suspeita de andropausa ainda é um assunto controverso. Atualmente, a suplementação só está indicada se o paciente tiver sintomas relevantes de hipogonadismo e níveis sanguíneos baixos de testosterona (menor que 200 ng/dL) medidos em pelos três oportunidades diferentes durante o período da manhã.

Existem várias opções de testosterona sintética no mercado, que vão desde injeções, até géis e adesivos de pele. Alguns exemplos:

• Durateston (propionato de testosterona, fenilpropionato de testosterona, decanoato de testosterona e isocaproato de testosterona) → ampolas de 250 mg para administração intramuscular a cada 3 semanas.
• Nebido (Undecilato de Testosterona) → ampolas de 1000 mg para administração intramuscular a cada 10 a 14 semanas.
• Deposteron (cipionato de testosterona) → ampolas de 200 mg para administração intramuscular a cada semana.
• Androxon (Undecilato de Testosterona) → Cápsulas de 40 mg para administração por via oral, 2 a 4 cápsulas por dia divididos em 2 tomadas diárias.
• Axeron (testosterona) → solução tópica com bomba de aplicação (3mg/1,5ml) para aplicação nas axilas de 30 a 120 mg por dia.
• AndroGel (testosterona) → gel a 1% com envelopes de 50 mg para aplicação na pele dos ombros, braços ou abdômen diariamente.

TESTOSTERONA COMO ESTEROIDE ANABOLIZANTE

Os indivíduos que utilizam suplementos de testosterona como meio de ganhar massa muscular de forma mais rápida ou para melhorar o seu rendimento esportivo desejam ter os efeitos anabolizantes com o mínimo possível de efeitos androgênicos.

Em geral, os principais esteroides anabolizantes não são compostos por testosterona em si, mas sim por precursores ou derivados da testosterona.

Alguns dos mais conhecidos esteroides anabolizantes androgênicos são:

• Nandrolona Decanoato (Deca-Durabolin).
• Estanozolol (Winstrol ou Winstrol Depot).
• Androstenediona (Andro).
• Dehidroepiandrosterona (DHEA).
• Oxandrolona (Anavar).
• Oximetolona (Anadrol-50 ou Hemogenin).
• Dihidrotestosterona (DHT).
• Metandrostenolona (Dianabol).
• Fluoximesterona (Halotestin).
• Enantato de Metenolona (Primobolan).
• Trembolona (Fina).

Doses elevadas de alguns hormônios androgênicos costumam provocar também aumento dos níveis de estrogênio, uma vez que parte da testosterona em excesso é convertida em hormônio feminino.

Para evitar a ocorrência de efeitos colaterais associados ao aumento do estrogênio, algumas pessoas associam fármacos anti-estrogênicos, como o tamoxifeno, ao uso dos esteroides anabolizantes.

EFEITOS ADVERSOS DA TESTOSTERONA

A suplementação de testosterona ou de seus derivados, seja como tratamento do hipogonadismo ou como droga anabolizante, pode trazer uma série de complicações, principalmente se tomada em altas doses e por tempo prolongado.

Os principais efeitos colateiras possíveis associados ao uso de hormônios androgênicos são:

• Hipercolesterolemia
• Hipertensão Arterial.
• Hipertrofia cardíaca.
• Risco de Infarto do Miocárdio
• Retenção de liquidos
• Aumento da oleosidade da pele.
• Mau odor. Acne. Calvíce.
• Redução na produção de espermatozoides.
• Ginecomastia(crescimento de mama nos homens).
• Aumento do volume da próstata.
• Aumento do risco de câncer de próstata.
• Interrupção do crescimento em adolescentes.
• Hepatite medicamentosa.
• Atrofia testicular.

Efeitos colateiras nas mulheres

Por motivos óbvios, os efeitos adversos dos anabolizantes androgênicos são muito mais comuns e  intensos nas mulheres que nos homens, principalmente na parte estética.

Entre os efeitos mais relevantes destacam-se:

• Aumento dos pelos no corpo e na face.
• Rouquidão da voz.
• Hipertrofia do clitóris.
• Alterações menstruais.
• Infertilidade.
• Calvície.
• Atrofia das mamas.
• Acne.

NÍVEIS NATURALMENTE ELEVADOS DE TESTOSTERONA

Alguns pacientes, tanto homens quanto mulheres, podem ter níveis elevados de testosterona de forma natural, sem a influência de suplementos.

Em geral, isso é sinal de alguma doença que está estimulando a produção de androgênios. As principais causas são:

• Câncer de testículo.
• Câncer da supra-renal.
• Câncer do ovário.
• Síndrome dos ovários policísticos

Estar acima do peso significa um risco até 28% maior de ter um ataque cardíaco, mesmo se todos os exames estiverem bons — como níveis de açúcar no sangue, colesterol e pressão arterial, por exemplo. A constatação é de pesquisadores do Imperial College London e da Universidade de Cambridge, ambos no Reino Unido, que usaram dados de mais de meio milhão de pessoas em dez países europeus para mostrar que, apesar da aparente saúde, as pessoas que estão com sobrepeso ou obesidade têm risco cardiovascular aumentado em comparação com aquelas que estão no peso ideal.

Armazenar muita gordura no corpo sempre esteve associado a uma série de alterações metabólicas, incluindo aumento da pressão arterial, alto nível de açúcar no sangue e níveis alterados de colesterol, mas estudos anteriores revelaram um pequeno grupo de indivíduos com excesso de peso que pareciam não ter reflexos disso na saúde, sendo classificados como “obesos metabolicamente saudáveis” na literatura médica. Isso, de acordo com esse estudo mais recente, publicado ontem no “European Heart Journal”, cai por terra.

Não existe mais esse conceito de obesidade saudável. O estudo mostra que pessoas com excesso de peso que podem ser consideradas “saudáveis” simplesmente ainda não desenvolveram um perfil metabólico não saudável, mas isso virá mais tarde.