Especialista Peter Pronovost trabalha em segurança hospitalar.
Dar mais autonomia à enfermagem reduz taxa de erro, defende.

Peter Pronovost, 45 anos de idade, é diretor medico do Grupo de Pesquisa de Qualidade e Segurança do Hospital John Hopkins em Baltimore (EUA), o que significa que ele lidera a busca daquela instituição por formas mais seguras de cuidar dos pacientes. Ele também viaja pelo país, prestando consultoria em hospitais sobre medidas inovadoras de segurança.

NYT – O que o fez começar sua cruzada pela segurança hospitalar?

 Peter Pronovost – Meu pai morreu de câncer aos 50 anos. Ele tinha um linfoma, mas tinha recebido o diagnóstico de leucemia. Quando era estudante de medicina do primeiro ano aqui na John Hopkins, levei meu pai a um de nossos especialistas para uma segunda opinião. O especialista disse: “Se você tivesse vindo antes, seria elegível para um transplante de medula óssea, mas o câncer já está muito avançado.”

A palavra “erro” nunca foi pronunciada, mas estava implícita. Fiquei arrasado, com raiva dos clínicos e de mim mesmo. Eu pensava: “A medicina tem de ser melhor que isso.”

Alguns anos depois, quando eu já era médico, depois de obter um doutorado em segurança hospitalar, conheci Sorrel King, cuja filha de 18 meses, Josie, tinha morrido no Hopkins de infecção e desidratação após a inserção de um cateter.

A mãe e os enfermeiros tinham percebido que a menininha estava com problemas. Mas alguns médicos encarregados de seus cuidados não ouviam. Então, tivemos uma criança que morreu de desidratação, uma doença do terceiro mundo, num dos melhores hospitais do mundo. Muitas pessoas aqui ficaram atormentadas com isso. E a autocrítica que se seguiu fez com que fosse possível para mim realizar novas pesquisas sobre segurança e pressionar por mudanças.

 NYT – O que exatamente havia de errado?

 Peter Pronovost – Assim como em muitos hospitais, tivemos um trabalho em equipe disfuncional por causa de uma cultura excessivamente hierárquica. Quando as confrontações ocorriam, o problema raramente era enquadrado de forma a buscar o melhor para o paciente. Era assim: “Eu estou certo. Sou mais experiente que você. Não me diga o que fazer.” Com a causa da morte de Josie King (infecção após inserção de cateter), nossos índices eram altíssimos: cerca de 11 em mil, o que, na época, nos colocava entre os piores 10% do país.

Cateteres são inseridos nas veias próximas do coração antes de grandes cirurgias, na UTI, para quimioterapia e diálise. O Centro de Controle de Doenças calcula que 31 mil pessoas por ano morrem de infecções no sangue contraídas em hospitais dessa forma. Então eu pensei: “Isso pode ser impedido. Infecções hospitalares não são como uma doença sem cura. Vamos tentar fazer um check list que padronize o que os clínicos fazem antes do cateterismo.”

 Eu achava que, se pegássemos as medidas de segurança mais importantes e encontrássemos alguma forma de torná-las uma rotina, o cenário poderia ser alterado. O check list que desenvolvemos foi simples: lavar as mãos, limpar a pele com chlorhexidina, evitar colocar cateteres na virilha, cobrir o paciente e a si mesmo enquanto insere o cateter, manter um campo esterilizado, e se perguntar todos os dias se os benefícios do cateterismo são maiores que os riscos.

 NYT – Lavar as mãos? Os médicos não já fazem isso automaticamente?

 Peter Pronovost – Estimativas nacionais dão conta de que nós lavamos as mãos de 30% a 40% das vezes. Em hospitais que estão trabalhando para melhorar seu desempenho de segurança, o número chega a 70%. Mas isso significa que, em 30% das vezes, os profissionais não estão lavando as mãos.

No Hopkins, testamos a ideia do check list na unidade de tratamento intensivo cirúrgico. Ajudou, embora ainda seja necessário fazer mais para diminuir os índices de infecção. Precisamos garantir que os suprimentos – desinfetante, panos, cateteres – estejam próximos e à mão.

Observamos que esses itens eram armazenados em oito lugares diferentes dentro do hospital; por isso, nas emergências, as pessoas muitas vezes “pulavam” passos. Assim, reunimos todo o material necessário e o colocamos juntos num carrinho acessível. Designamos uma pessoa para ficar responsável pelo carrinho e sempre garantir que ele esteja abastecido. Também instituímos supervisores para garantir que o check list estava sendo seguido.

 Dissemos: “Médicos, sabemos que vocês são pessoas ocupadas e às vezes se esquecem de lavar as mãos. Então, enfermeiros, vocês devem garantir que os médicos o façam. Se eles não o fizerem, vocês estão autorizados a interromper o início de um procedimento.”

 NYT – E o que aconteceu?

 Peter Pronovost – Você ia achar que eu tinha começado a Terceira Guerra Mundial! Os enfermeiros disseram que não era parte do trabalho deles monitorar os médicos; os médicos disseram que nenhum enfermeiro interromperia o início de um procedimento. Eu disse: “Médicos, sabemos que não somos perfeitos e que podemos esquecer importantes medidas de segurança. Enfermeiros, como vocês podem permitir que um médico comece sem ter lavado as mãos?”

 Disse aos enfermeiros que eles poderiam me mandar mensagem de celular de dia ou de noite, que eu os apoiaria. Em quatro anos conseguimos reduzir os níveis de infecção a quase zero na UTI.

 Então, levamos isso a 100 UTIs de 70 hospitais de Michigan. Medimos suas taxas de infecção, implementamos o check list, trabalhamos para obter uma cultura de mais cooperação, para que os enfermeiros pudessem falar. De novo, reduzimos as taxas a quase zero. Estamos motivando hospitais de todo o país a implementar sistemas de check list similares.

 NYT – Você sustenta que os hospitais podem reduzir taxas de erro ao dar mais autonomia aos enfermeiros. Por quê?

 Peter Pronovost – Porque, em todos os hospitais dos Estados Unidos, pacientes morrem de hierarquia. Pela forma como os médicos são treinados, o domínio experimental é visto como ameaçador e pouco importante. Mas uma enfermeira ou membro da família pode estar com um paciente 12 horas por dia, enquanto um médico só aparece por cinco minutos.

Quando comecei a trabalhar nisso, observei as alegações de responsabilidade de eventos que poderiam ter matado um paciente ou que realmente mataram, em vários hospitais – incluindo o Hopkins. Eu perguntei: “Em quantos desses eventos alguém sabia que algo estava errado e não falou, ou falou e não foi ouvido?”

 Até mesmo eu, médico, já passei por isso. Uma vez, durante uma cirurgia, estava administrando anestesia e podia ver que o paciente estava desenvolvendo os sinais clássicos de uma reação alérgica com risco de morte.

 Disse ao cirurgião: “Acho que isso é alergia a látex, por favor, mude as luvas.” “Não é”, ele disparou, recusando-se a fazê-lo. Então eu disse: “Me ajude a entender como você está enxergando a situação. Se eu estiver errado, eu só vou estar errado. Mas, se você estiver errado, você vai matar o paciente.” Eu não poderia deixar o paciente morrer porque o cirurgião e eu não estávamos nos entendendo.

 Pedi à instrumentista que telefonasse para o reitor da faculdade de medicina, que eu sabia que me apoiaria. Quando ela estava prestes a telefonar, o cirurgião me xingou e finalmente tirou as luvas de látex.

 NYT – O que os pacientes podem fazer para se proteger de erros em hospitais?

 Peter Pronovost – Eu diria que um paciente pode fazer a seguinte pergunta: “Qual a taxa de infecção do hospital?” Se esse número for alto ou o hospital disser que não sabe, você deve sair correndo. Em qualquer caso, você também deve perguntar se eles usam um sistema de check list.

Quando você já for paciente internado do hospital, pergunte: “Será que eu realmente preciso desse cateter? Estou recebendo benefícios o suficiente para compensar os riscos?” A qualquer pessoa que lhe tocar, pergunte: “Você lavou as mãos?” Parece tolice, mas você tem de ser seu próprio protetor.

 * A editora americana Hudson Street Press lançou recentemente o livro “Safe Patients, Smart Hospitals: How One Doctor’s Checklist Can Help Us Change Health Care from the Inside Out”, escrito por Peter Pronovost e Eric Vohr.