Amil não é obrigado a custear cirurgia estética reparadora
Uma sentença proferida no 1º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís decidiu que um plano de saúde não tem obrigação de cobrir uma cirurgia estética reparadora. A ação, de obrigação de fazer cumulada com danos morais, foi movida por uma mulher, em face da Amil Assistência Técnica Internacional S/A, na qual a autora alegou eventual falha na prestação de serviço por parte do plano de saúde.
Alega a requerente que, em 13 de setembro de 2003, submeteu-se a intervenção cirúrgica de gastroplastia, tendo uma perda de massa corporal equivalente a 40 kg. Assim, no início de 2021, uma médica cirurgiã, constatando flacidez importante nas mamas e no abdome da autora, encaminhou de pronto para a realização de cirurgia reparadora devido ao excesso de pele nas regiões citadas, dando continuidade, assim, ao tratamento da cirurgia bariátrica. Contudo, o procedimento foi recusado pelo plano de saúde.
Em contestação, a requerida argumentou que o procedimento pleiteado pela autora está fora do rol da Agência Nacional de Saúde e, desse modo, não possui cobertura obrigatória pelas Operadoras e Seguradoras de saúde privada, razão pela qual pediu pela improcedência da ação. Durante audiência de instrução, a parte autora acrescentou o seguinte: “Que realizou a cirurgia bariátrica em 12 de setembro de 2003; que a cirurgia não foi realizada pelo plano de saúde e sim no Hospital Presidente Dutra; que em 2020 solicitou a autorização do plano de saúde para realizar cirurgias de mama, de braço e abdome, sendo que o plano negou autorização”.
A autora destacou, ainda, que após a cirurgia bariátrica, engravidou e teve um filho e que não se recorda quando contratou o presente plano de saúde. “Diante da narração fática, bem como dos documentos juntados ao processo, impende destacar que o requisito da verossimilhança das alegações da parte autora não se faz presente, razão pela qual, deixa-se de inverter o ônus probatório (…) Pois bem, a requerente titular do plano de saúde réu, desde o ano de 2016, vem em juízo pleitear cirurgia reparadora de uma gastroplastia realizada no ano de 2003, quando não era beneficiária de um plano de saúde”, observa a sentença.
ESTÉTICA
E sustenta: “De fato, a cirurgia plástica reparadora é um direito de quem realizou cirurgia bariátrica e, nos casos em que há necessidade, os planos de saúde têm obrigação de autorizá-la (…) Contudo, impende destacar que, como o próprio nome sugere, a cirurgia reparadora ‘pós bariátrica’ é um procedimento complementar à cirurgia de gastroplastia, devendo guardar um nexo temporal com a mesma (…) Em outras palavras, sendo a cirurgia ora pleiteada complementar à bariátrica, deve ser feita logo que se detectar a necessidade da mesma, não perdurando tal direito eternamente”.
A Justiça ressalta o fato de que a autora informa que está com excesso de pele nas mamas e abdome, após quase 20 anos da realização da cirurgia bariátrica. “A requerente afirmou, ainda, em audiência, que nesse intervalo passou por uma gravidez, e só agora vem acionar o plano de saúde do qual repise-se, nem era beneficiária à época de sua cirurgia, com vistas a reparar pendências da bariátrica. A cirurgia reparadora que deve ser autorizada pelos planos de saúde não pode se confundir com cirurgia meramente estética”.
O Judiciário entende que, dentro de tal intervalo, não se pode afirmar que o excesso de pele informado no laudo médico juntado ao processo guarde nexo de causalidade com a bariátrica realizada no ano de 2003, ainda mais quando a autora passou por uma gravidez que, como é de conhecimento geral aumenta o peso corporal, esticando a pele e causando efeitos no corpo da mulher. “Desse modo, entendo que a cirurgia deve ser pós-bariátrica, ou seja, em lapso temporal em que se possa estabelecer um nexo entre ambas as cirurgias, já que uma decorre da outra, o que não restou demonstrado no processo”, pontuou a sentença, julgando improcedentes os pedidos da autora.
